为您解读2023年医保门诊特慢病新管理办法

文/杨 焱（辽宁北票）

　　为了进一步完善城镇职工、城乡居民医疗保障制度，不断提高医疗水平，减轻参保人门诊医疗费用负担，经辽宁省北票市医保局审批，北票市中心医院及中医院区、妇婴院区开通普通门诊统筹项目，参保人在门诊就医时可以享受新的报销政策。

　　一、关于城镇职工门诊共济保障制度

　　（一）什么是职工医保门诊共济保障制度？

　　1.实施职工医保普通门诊统筹制度；

　　2.实施个人账户改革，改进职工医保个人账户计入办法，适当拓展使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户。

　　（二）职工医保普通门诊统筹待遇是什么？

　　1.起付标准：职工门诊统筹起付标准为300元；

　　2.年度支付限额：年度最高报销限额为3000元，报销比例为50%，退休人员报销比例在上述基础上增加10%。

　　（三）在医院挂号就诊流程是什么？

　　前来医院就诊挂号时，请出示医保电子凭证、社会保障卡或身份证，说明挂号类别为职工普通门诊，缴费时直接享受其待遇，并且即时报销。

　　二、关于城乡居民普通门诊政策

　　（一）居民门诊统筹待遇是什么？

　　1.无起付标准；

　　2.年度最高报销限额为430元，报销比例为60%。

　　（二）在医院挂号就诊流程是什么？

　　到医院就诊时，出示医保电子凭证、社会保障卡或身份证进行挂号，说明挂号类别为门诊统筹，缴费时直接享受其待遇，并且即时报销。

　　三、关于住院前24小时门诊费用

　　住院前24小时内的合规医疗费用按住院待遇支付的规定不再执行，住院前门诊医疗费用纳入职工普通门诊或居民门诊统筹待遇范围，费用即时报销。

　　四、关于急诊、急救报销政策

　　（一）符合急诊、急救报销条件有哪些？

　　1.急诊、急症患者因抢救无效死亡；

　　2.急诊、急症患者救治后入院治疗的，同时满足下面两个条件：

　　（1）符合重症抢救标准、有抢救记录；

　　（2）有明确的抢救收费项目。

　　（二）符合与不符合急诊、急救都如何报销？

　　1.符合急诊、急救所产生的合规医疗费用按照住院政策报销；

　　2.不符合急诊、急救（包含急诊留观费用）按普通门诊统筹待遇支付。

　　五、2023年医保门诊特慢病新管理办法

　　（一）新政策下门诊特慢病起付线与报销比例是多少？

　　1.门诊慢特病病种不设置起付标准；

　　2.城镇职工报销比例：艾滋病、结核病（普通型）、耐药性结核病、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、透析、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病（放化疗）、严重精神障碍、血友病，报销比例为90%。其他疾病报销比例为75%。

　　3.城乡居民报销比例：艾滋病、结核病（普通型）、耐药性结核病、慢性乙型肝炎、丙型肝炎、布鲁氏菌病、透析、器官移植抗排异治疗、恶性肿瘤（放化疗）、白血病（放化疗）、严重精神障碍、血友病、其他内分泌代谢疾病（未成年人）、儿童生长激素缺乏症（未成年人）、癫痫（未成年人）、康复治疗（未成年人），报销比例为80%。其他疾病为70%。

　　4.门诊特慢病支付限额：

　　（二）门诊特慢病申报材料都有哪些？

　　1.二级或三级医疗机构出具加盖有效专用章的住院病历、门诊病历、诊断证明、检查及化验报告（以申报病种要求材料为准），申报几个病种提交几份材料。

　　2.参保人员身份证原件及复印件一张（正反面）

　　3.近期一寸免冠证件照一张。

　　（三）门诊特慢病鉴定流程：

　　1.每月前5个工作日将申报材料交至门诊楼二楼西侧医保科五，如遇节假日顺延；

　　2.鉴定当日参保人员（本人）需持身份证原件和回执单（1）到医保五领取鉴定手续。

　　3.参保人员按规定参加现场体检认定，因患重病或长期卧床不能参加集中现场体检的，需提交二级及以上定点医疗机构出具的相关证明（近两年内的住院病历）。

　　4.每月最后1个工作日起，持参保人员身份证原件和回执（2）到医保五领取鉴定结果（合格者提交材料不予退回，不合格者取回提交材料）。

　　随着医疗保障服务水平的不断提高，北票市中心医院及中医院区、妇婴院区全体职工将以更加饱满的精神状态、更加充沛的热情服务于百姓，为百姓的健康保驾护航。

（本文资料由辽宁省北票市中心医院宣传科提供）

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