医保政策改革解读

文/杨焱（辽宁北票）

　　随着经济社会的发展和慢性病的增多，个人账户的局限性日益凸显，一方面，患病人群不够用，健康人群花不完，资金大量沉淀，未能充分体现医疗保险共济互助的作用。另一方面，因门诊保障不足，医保统筹基金不报销，导致应该在门诊治疗的小病去住院治疗，低标准住院等现象多发频发，浪费了医疗资源和医保基金。为了解决上述问题，2020年《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》文件印发，明确提出要改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制，随后2021年在全国进行部署，指导各地推动门诊医疗费用保障由个人账户积累模式向互助共济保障模式转变。

关于群众集中关注问题的解答

　　问题一：个人账户是什么，为什么要改革？

　　答：个人账户就是大家俗称的医保卡的钱或者“小药钱”，是由职工医保统筹基金按月打入医保卡里，用于支付日常门诊医疗费用和药店购药费用。个人账户制度运行20多年来，积累的问题越来越多，弊端日益凸显。一是个人账户资金归个人使用，导致患病人群不够用，健康人群花不完，资金大量沉淀，未能充分体现医疗保险共济互助的作用。二是门诊保障缺乏，医保统筹基金不报销，导致应该在门诊治疗的小病去住院治疗，低标准住院等现象多发频发，浪费了医疗资源和医保基金。三是个人账户积累的资金有限，不能满足绝大多数老年患者的门诊检查和治疗需要。基于上述原因，各地实施改革，建立普通门诊统筹和减少个人账户划拨资金同步进行，继续保留了职工医保个人账户设置和部分功能，以往积累的钱仍由个人支配。

　　问题二：改革后参保群众待遇有哪些变化？

　　答：主要有三个方面的变化。一是医院门诊看病可以报销了。参保人到医院看病或开药，达到门槛费之后，可以像住院一样由统筹基金按比例报销，门诊需求多和费用高的人，医保报销相对更多了。比如，以往只有住院才能报销的项目，如胃肠镜等治疗项目，以及CT、彩超、核磁共振等检查项目，现在门诊也都能报销了。二是常见病诊疗和用药的保障水平更高了。以往常见病门诊只能依靠个人账户，参保职工多数去药店购药治疗，改革后门诊治疗比单纯药房购药治疗更系统更有效。三是符合条件的定点零售药店纳入门诊统筹的支付范围。随着处方流转与外配纳入医保报销的政策逐步落地生效，参保人持处方购药也能享受到医保报销待遇。此外，门诊共济改革后，退休职工整体受益最多，参保患者门诊及日常用药负担过重问题得到较好解决。

　　问题三：改革后健康人员和退休职工吃亏了吗？

　　答：有人说，门诊共济改革后个人吃亏了，这种说法过于片面，需要全面分析，既要算眼前小账，还要算未来大账。从眼前看，个人账户减计后，部分身体健康、就医需求少、门诊费用低的参保人，会出现短期利益受损的问题。但是从长远看，每一个参保职工，包括健康人员，不论在青年、中年或者老年时期，都会发生门诊费用，全国年人均门诊就诊6次，大家都是门诊统筹制度的受益者。从人群受益角度看，随着年龄的增长，退休职工的常见病和多发病逐渐增多，门诊费用也相应越来越高，医保报销的也越来越多。

　　问题四：参保职工如何享受到普通门诊统筹待遇？

　　答：在门诊定点医疗机构就诊时，参保职工不需要申请，持医保卡或者医保电子凭证就能直接报销结算，只需支付个人应承担的费用。

　　问题五：关于城镇职工门诊共济保障制度

　　（一）什么是职工医保门诊共济保障制度？

　　1.实施职工医保普通门诊统筹制度；

　　2.实施个人账户改革，改进职工医保个人账户计入办法，适当拓展使用范围，允许家庭成员相互共济使用个人账户。

　　（二）职工医保普通门诊统筹待遇是什么？

　　1.起付标准：职工门诊统筹起付标准为300元；

　　2.年度支付限额：年度最高报销限额为3000元，报销比例为50%，退休人员报销比例在上述基础上增加10%。

　　（三）在医院挂号就诊流程是什么？

　　前来医院就诊挂号时，请出示医保电子凭证、社会保障卡或身份证，说明挂号类别为职工普通门诊，交费时直接享受其待遇，并且即时报销。

　　问题六：关于城乡居民普通门诊政策

　　（一）居民门诊统筹待遇是什么？

　　1.无起付标准。

　　2.年度最高报销限额为430元，报销比例为60%。

　　（二）在医院挂号就诊流程是什么？

　　到医院就诊时，请出示医保电子凭证、社会保障卡或身份证进行挂号，说明挂号类别为职工普通门诊，交费时直接享受其待遇，并且即时报销。

　　问题七：关于急诊、急救报销政策

　　（一）符合急诊、急救报销条件有哪些？

　　急诊、急症患者因抢救无效死亡；

　　急诊、急症患者救治后入院治疗的，同时满足下面两个条件：

　　（1）符合重症抢救标准、有抢救记录；

　　（2）有明确的抢救收费项目。

　　（二）符合与不符合急诊、急救都如何报销？

　　1.符合急诊、急救所产生的合规医疗费用按照住院政策报销；

　　2.不符合急诊、急救（包含急诊留观费用）按普通门诊统筹待遇支付。

　　目前，北票市中心医院、北票市中医院、北票市妇婴院区不断完善便民措施。比如：增加常用药品配备的种类和数量，让老百姓在“家门口”就能开到药；按规定落实门诊“长处方”制度，减少慢病患者就诊次数，减轻就医负担；对于行动不便的参保人员，可以委托他人开药；指导定点医疗机构优化服务流程，增设服务窗口、鼓励为行动不便和高龄人群开辟就诊绿色通道等，为您的健康保驾护航。

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[编辑 瑞雪  审核 雅贤  编审 春语]

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